Formulaire Adhésion ClubClub VTT Lozanne

L'inscription comprend:

-L'adhésion au club sportif et la section VTT

-La licence FFVélo (Vélo rando)

-L'assurance FFVélo petit braquet (voir notice sur le site ici)

Adultes : 62€
18 à 25 ans : 45€
- de 18 ans : 40€
Tarif famille : Réduction pour 2ème adulte et enfants (- 18 ans : 23€), nous consulter.

Pièces à fournir:

-Certificat médical de non contre indication:

A la première inscription et tous les 5 ans. Il doit être préciser pratique en cyclotourisme sur ce certificat

-Chèque à l'ordre du Club Sportif de Lozanne, section VTT ou virement sur RIB Club qui sera fourni

Prénom

E-mail

Adresse complete (avec CP et Ville)

Nom de famille

Téléphone

Date de naissance

Reglement par (choisissez une option)

Certificat de non contre indication

Certificat médical de non contre indication à la pratique du VTT en cyclotourisme

Atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé

Date du certificat médical de non contre indication

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